原標題：從大醫療到大健康 醫改再出發

如果把我國醫療衛生體制改革當作診療對象，全國政協委員、北京大學黨委副書記、醫學部黨委書記劉玉村給出3條診斷：有限度的財力投入與日益增長的多元化需求間的矛盾、醫改成效的社會整體評價與個體感受間的差異、不同社會群體之間的利益平衡，“這是一道世界難題”。

醫改一直在路上。李克強總理在今年的政府工作報告中共有27次提到“醫”字。3月13日提請全國人民代表大會審議的國務院機構改革方案中，作出了重要調整——組建國家衛生健康委員會、組建國家醫療保障局。

醫改一直在推進，我國已織起參保人數超過13.5億、全球最大的全民基本醫療保障網；取消了實行60年的藥品加成政策，居民個人衛生支出占衛生總費用比重下降到30%以下；醫聯體、分級診療制度、全科醫生等醫改熱詞浮出水面……

醫改在涉險灘，正如全國政協十三屆一次會議新聞發言人王國慶所言：“醫改已步入深水區，依然有很多問題和難題亟待破解。”

告別以藥補醫，公立醫院何去何從

新醫改推進10年的重中之重是全面推開公立醫院綜合改革，2017年的一個大動作是全部取消藥品加成。這令全國政協委員、北京醫院大內科主任孫鐵英印象深刻，因為它意味著告別了“以藥補醫”時代。

據孫鐵英介紹，“藥品加成”曾在上世紀50年代為醫院帶來過發展機遇，隨著我國經濟社會的變化，逐漸演化為一種逐利機制，增加了醫療費用，“改革勢在必行”。

老百姓期待由此破解“看病貴”問題，而對醫務工作者而言，這是道現實考題：當公立醫療服務體系舊的籌資和補償模式退出歷史舞臺后，新的補償機制能否起到應有作用，讓醫務人員體會到勞動價值。“補償機制”的步調在各地踩出了不同節拍。

國務院醫改辦專職副主任、國家衛計委體制改革司司長梁萬年透露，目前，從全國來看，約80%減少的藥品加成靠服務價格調整來彌補。

全國政協委員、民進中央常委、沈陽市副市長姜軍注意到，國內部分地區醫院，在取消15%的藥品附加費后，反而出現溢價現象，“本來政府補貼10%，醫院補貼5%，可最后醫事服務費卻漲了20%，反而高于以往”。

一位醫衛界別委員期待政策能更好地落實，“醫生技術性勞務價格是否還有調整余地？讓醫生能心無旁騖而非心猿意馬”。

在姜軍看來，隨著深化醫改工作的不斷推進，出現不少新老問題疊加現象。

例如，全面取消藥品加成，解決了“以藥補醫”問題，卻降低了醫院及醫務人員對藥品的關注度，出現一些院內藥品供應不足、醫務人員與藥店聯手售藥、通過多項檢查達到“以醫補藥”等問題，“有時醫生開藥，會建議你到對面藥店買，可能確實缺藥，但也不排除這是新的灰色地帶”。

有分析認為，這些現象與“藥品零加成”及補償機制尚未到位有關。針對“藥荒”及醫保資金欠費掛賬問題，姜軍建議進一步完善藥品醫療器械供應保障機制；按照誰消費、誰付費，誰供給、誰收費的市場規律，改革醫保支付管理體制。同時，探索多種補償途徑，放寬醫院經營范圍，形成多元化的補償機制。

孫鐵英希望，對補償機制的調整能進一步考慮到醫院的運營成本和再發展能力。

國家醫療保障局的組建或將帶來希望。“醫保局將主導對公立醫院的監管。”全國政協委員、中國中醫科學院西苑醫院院長唐旭東認為，包括藥品和醫療服務價格管理在內的多項職責納入國家醫療保障局，將深刻影響公立醫院的改革。他希望，未來的政策既能規范醫生診療行為，又能尊重醫務工作者的勞動成果，患者就診體驗能因此優化。

分級診療如何實現惠民圖景

全國政協委員、北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心主任吳浩敏銳地注意到，中國患者的就醫態度呈現兩個極端，一種是“有病就扛”，因為醫院人滿為患、就醫流程繁瑣；另一種則是慢性病、常見病一定要選擇三甲醫院，這加劇了“看病難”的問題。“如果基層醫療的首診制度更加普及，老百姓更信任基層家庭醫生，這兩種態度都會得到轉變。”

解決醫療資源“胖瘦不均”的問題，讓老百姓看病更便捷，分級診療是重要舉措。全國政協委員、中國醫學科學院阜外心血管病醫院醫保處處長敖虎山將其解釋為：各級醫療機構各司其職，真正使老百姓小病不出社區、大病轉診有序、健康指導常態化。

要實現這樣的惠民圖景，敖虎山認為，可以靠醫保引導患者到社區就醫，即通過對不同等級醫療機構報銷比例的調整，引導百姓有小病去社區醫院看。但他強調：“以醫保為杠桿推動分級治療本身有一定的局限性，醫保部門和衛生部門應雙管齊下，并與多個相關部門強制實施才能更有效地推進分級診療制度。”

全國人大代表、北京大學首鋼醫院院長顧晉認為，緊密型醫聯體建設可以把醫院的常見病、呼吸、心血管、內分泌等專家下沉到社區，“讓病人能看到想看的專家，可以提高就診積極性”。吳浩認為，倘若再加強信息系統的建立，病人資訊及時共享，就能為患者在轉診過程中減少重復檢查的麻煩。

2017年年底，北京市衛計委數據顯示，北京三級醫院門急診量下降約12%，二級醫院下降3%左右，一級醫院和社區服務中心上升15%到16%。

全科醫生從哪兒來

有了頭疼腦熱或其他不適，一通電話，家庭醫生就能上門診療——影視劇中對家庭醫生的演繹令人對“家庭醫生”很憧憬。但基于我國醫療資源的現狀，“家庭醫生其實是家庭醫生式服務，并不等同于私人醫生”。吳浩解釋，這種醫療模式主要是社區衛生服務團隊通過與居民簽約，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理，“就像健康的4S店”。

“基層是熟人社會，關鍵在延續和信任。”吳浩表示，為老百姓提供健康咨詢、病情分析、輔助診斷、用藥建議等服務，家庭醫生代替的就是每個人身邊的那位醫生親友，解決“得什么病、看什么科、找哪位大夫、吃什么藥”等問題。

據吳浩透露，目前，在基層提供服務的基本是全科醫生。福建醫科大學附屬第一醫院副院長謝良地表示，與臨床醫生“治病”的使命不同，全科醫生是從生到死的全面關懷，從孕產指導、嬰幼兒照護、老年病到臨終關懷等，“以前大家認為專科醫生技術精湛，但全科醫生要求知識面廣，要超越臨床”。

而過去十幾年，我國醫學培養都以專科教育模式為主。他透露，國內醫學院本科剛剛開始設立全科醫生科，“按我國醫生培養周期，培養出一個新的全科醫生至少要10年”。

如何加快全科醫生培養進度？全國政協委員、廣州中醫藥大學第二臨床醫學院副院長盧傳堅等多位委員建議，采用中西醫結合培養模式，可將周期縮減到4～5年。但要培養能長期堅守一線的全科醫生，在謝良地看來，破解人事、薪酬及職業成就感的桎梏才是關鍵：去社區醫院可能不會有編制，但三甲、二甲醫院可能就有編制，未來就有保障；當醫生互相問“你是哪個醫院的”，一個在三甲、一個在街道，“顯然前者更有成就感”。

吳浩透露，盡管老百姓對基層醫療的需求逐漸擴大，但社區衛生中心人員核定的年收入始終處于較低的水平，“尚不足三級以上醫院的一半”，薪酬待遇的天花板，成為社區衛生人才招聘和引進的最大障礙。全國政協委員、九三學社中央醫藥衛生委員會主任、國務院醫改領導小組專家委員會委員吳明則表示，如果基層醫生的積極性難以調動，即便患者“沉下來”了，實現分級診療仍面臨巨大挑戰。

“組建國家衛生健康委員會為推進健康中國建設提供了領導和組織保障體制。”全國政協委員、中華醫學會副會長饒克勤認為，機構改革方案強調了醫療衛生服務中大健康、大衛生概念，這對全科醫生的培養、發展釋放了積極信號。