作者 | 基層醫改專家 徐毓才

來源 | 搜狐健康

近年來，廉價國產藥短供時有發生。最近，有媒體連篇報道稱，“巰嘌呤片”這一治療兒童急性淋巴細胞白血病的必備藥，在全國多地形成“藥荒”，一些地方甚至連續5個月出現斷貨。全國6家有資質藥企有3家停產多年，尚有3家在近兩年停產或暫時停產。

由于藥物奇缺，國產巰嘌呤片以前僅40元一瓶，如今被炒到148元還很難買到。有關微信群、百度貼吧內白血病患兒家長求購“救命藥”的信息屢見不鮮。還有一些家長無奈選擇境外代購，但進口藥價高達1400元一瓶，且真偽和療效均無法保證。

此次白血病患兒“救命藥”短缺事件，甚至驚動了中央高層。李克強總理對此作出批示，要求有關部門“切實加大國產廉價藥生產供應保障力度”。

廉價國產藥頻頻出現短缺背后的原因是什么？在醫藥改革不斷深化的今天，為什么還會出現“藥荒”？

市場失靈還是政府管制？

實際上，廉價藥斷供不是現在才有的，很早以前就有。檢索發現，從2004年開始，就有公開報道的廉價藥斷供事件。

藥品，一直是新醫改以來最傷腦筋的一件事。因為看病難看病貴，我們開始新醫改。基于“貴是藥的問題”，我們的醫改率先從“藥”下手。于是乎，推行基本藥物制度就成為新醫改“近期”五項主要任務之一，轟轟烈烈起步。總以為可以來個“出門順”，開門紅。結果，在基藥制度推進時，一抬腿就栽了一個跟頭。時至今日，廉價藥斷供仍然讓人不得消停。

很多人認為，“廉價藥消失”是市場失靈的結果。但調查顯示，廉價藥大都上市多年，療效顯著，受到廣大患者的認可，且過了專利保護期，制作工藝門檻較低。由于價格太低，導致廠家無利可圖甚至虧損，所以常常斷供。那么，為什么不可以按照市場行情確定合適的價格呢？長期以來，由于藥品是人命關天的特殊商品，市場需求是剛需，患者無法自由選擇，出于既要質量安全又要價格低廉，我們國家一直采取政府定價和政府指導價兩類價格管制措施，特別是屢屢短缺的低價藥，大部分都是國家定價。由于國家對藥品產供銷成本的“不可知”，所以價格往往定不準。為了避免價格失控，過去國家對藥品價格管制的手段主要是“最高限價”，在最高限價基礎上，最近多年一直采取“省級藥品集中招標采購”，而在這一政策規定里又有一個“唯低價是取”，在這種游戲規則里，低價藥天然缺乏競爭力，要么難以中標，要么中標死，于是更加迫使低價藥消失，這就是所謂的廉價藥“有療效、無錢途”。任何一家藥品生產企業都無法承受賠本生產，為了“華麗轉身”，一些企業就開始將老藥重新包裝，比如“某某膠囊”改為“新某某膠囊”，玩“新瓶裝老酒”的把戲，重新換個“馬甲”后高價推向市場，藥沒有多大變化，價格一翻就是成百倍。

同時，醫生臨床用藥的驅利性也是重要原因。也就是用同一種藥，哪個廠家的藥有好處或好處多，就可能成為醫生的“喜愛”。所以，在藥品銷售市場上就出現了一個很奇怪的現象，叫做“越貴越好賣”，直接顛覆了“物美價廉銷路好”的商品交易規則，而廉價藥本身利潤薄，競爭力自然就弱，這樣就形成了惡性循環，價格越低，利潤越薄，利潤越薄，越沒有競爭力，越沒有競爭力，越沒有市場，最后，企業只有不生產。這樣以來，似乎可以認為低價藥斷供是以藥養醫的結果，并非政府管制導致。實際上冷靜思考，就知道為什么說用藥的驅利性導致低價藥退市，最根本的原因是政府制定的藥品集中招標政策形成了對藥品價格的間接干預，干預的結果是6低價藥失去的競爭力。

當然，長期以來，政府對藥品價格的管制遠遠不止集中招標采購這一條，早在2011年6月，中國社科院經濟所朱恒鵬教授在《中國經濟周刊 》撰文《14道管制下，醫藥費為什么越“管”越貴？》，細數了政府如何不遺余力去管制醫療服務價格、管控藥品價格，先后采取了實施藥品最高零售價，嚴格醫療機構藥品購銷加價率，實施差別加價率、禁止折扣，管制單處方開藥量和均次費用、管制藥占比，零差價，禁止“二次議價”，實施單一貨源承諾、嚴打回扣等商業賄賂行為，收支兩條線等14種醫藥價格管制，由于違背經濟規律，管制的結果不但醫療費用未得到有效控制，患者醫療負擔亦沒有降低，還導致低價藥短缺。由此可見，“廉價藥消失”是價格不當管制的結果，而并非“市場失靈的結果”。

這些年醫藥改革到底做了什么？

國家從2009年開始，建立國家基本藥物制度。按照文件規定，基本藥物是適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。

然而，基本藥物制度的推進并不順利。盡管政府推進風風火火，一開始從鄉鎮衛生院開始，短時間就下村上縣，全部實行零差率，但由于制度執行過程中對一些根本性問題并沒有深入的研究和思考，出現了很多問題，致使基層醫療服務迅速萎縮。

一是嚴格限定基層醫療機構只能使用基本藥物，不能使用基本藥物目錄之外的任何藥品，很多基層醫療機構和老百姓常用的藥品被禁用了，如“克感敏顆粒”等。

二是基本藥物只能由上面規定的某一家配送企業配送。由于壟斷專營，沒有競爭，配送范圍迅速擴大，一方面企業配送能力跟不上，另一方面由于缺乏競爭，一家壟斷，服務也跟不上，大量的基藥配送不到位。

當然配送不到位的最主要原因還是集中招標采購，很多藥品價格不能隨著市場變動而快速變動，導致價格倒掛的藥品自然就無法正常生產和供應。這是第三點。

以上三點概括起來就是很多地方推行基藥制度的“三個只能”，即只能使用目錄內基本藥物、只能由規定配送企業配送、只能按照集中招標價格采購基本藥物。如有違反這三條的，必須嚴格追責，不少衛生院院長因此受到處理。

除了以上三點外，還有一個最根本的問題，就是為什么我們精心策劃實施的基本藥物制度怎么會變成這樣一個大家都不歡迎的制度呢？也許我們對“基本藥物”的理解出了問題。按規定，基本藥物是適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得。比個也許不恰當的例子，“基本藥物”就是尋常百姓家做飯用的米、面、油、鹽、醋，在做飯時沒有這些就不行，但做飯不能只有這些，也就是說“基本藥物”對于基層醫療機構是“必須有”，而不是“只能有”。因此，最初我們的一些地方轟轟烈烈推進的基本藥物制度規定“三個只能”顯然是錯誤的。

為什么說基層用不到基本藥物，廉價藥就短缺呢？很簡單，幾乎所有的廉價藥都是基本藥物，還有個別不是基本藥物的廉價藥又被禁止應用了。這樣廉價藥就被政策清理出了市場。

針對“一直以來，部分常用低價藥品出現供應不足甚至斷供的情況”，從2011年開始，國家有關部委出臺了很多文件。特別是2014年4月，八部委聯合印發《關于做好常用低價藥品供應保障工作的意見》，提出加強部門協作、改進價格管理、完善采購辦法、建立常態短缺藥品儲備、加大政策扶持、開展短缺藥品動態監測、加強綜合監管、做好社會宣傳等八項措施。

在改進價格管理方面，決定由國家發改委從政府定價范圍內遴選確定國家低價藥品清單，取消針對每一個具體品種的最高零售限價，允許生產經營者在日均費用標準內，根據藥品生產成本和市場供求狀況自主制定或調整零售價格，保障合理利潤。對用量小、市場供應短缺的藥品試點國家定點生產、統一定價。

然而，政策執行的效果并不理想。不管是迫于廉價藥短缺的壓力，還是主動順應民意，2015年5月，國家七部委聯合印發《推進藥品價格改革的意見》，改革藥品價格形成機制，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價，逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制，最大限度減少政府對藥品價格的直接干預。

然而時至今日，這個利好政策并沒有得到落實。一方面緣于我國城鄉居民醫保分屬于人社、衛計兩個部門管理，對于推進醫保藥品支付標準不熱心；另一方面有關部門擅長于管制而不擅長運用市場手段，繼續頑固堅持藥品集中招標采購，因此，廉價藥短缺隨之持續存在。

解決“藥荒”要有新思路

通過梳理這些年醫藥改革政策，我們能夠看到，政府確實很辛苦。低價藥品的保障供應，可以說與新醫改相伴隨，政府部門已經做出了艱苦卓絕的努力。然而在解決藥品短缺這個問題的思路上，卻很少“對癥”。

問題的關鍵就在于，政策“管制”的影子始終在，沒有發揮藥品生產、采購、供應、使用各主體的作用，就好像談戀愛的雙方不見面，所有信息傳遞、感情了解等都是媒人在跑路，操心。本來七部委聯合印發《推進藥品價格改革的意見》，提出藥品價格改革市場化的思路非常好，但遺憾的是文件被擱置架空。

實踐已經證明，政府管制的老路走不通，不能繼續走，否則只能在迷宮里繼續繞。解決廉價藥斷供困局要有新思路。其中，關鍵就是放松政府管制，讓市場做決定。

要落實好七部委聯合印發的《推進藥品價格改革的意見》，特別是堅持“藥品實際交易價格主要由市場競爭形成”，廢除藥品集中招標采購制度，結束政府管制，放開藥品價格管制，讓市場做主。放開基層用藥限制，給廉價藥合理市場空間。

建立公開透明的藥品交易平臺，醫療機構藥品可直接自由選擇采購藥品，價格由市場決定。患者也可以查詢。政府不要再管制藥品價格，不要整天操心醫療機構藥品采購等等事情。在藥品產供銷全過程中，政府把自己的主要精力放在管藥品質量、管交易秩序、管信息監測，管商業賄賂打擊，也就是依法監管。

在放松管制的同時，政府要加強監管。一方面，嚴格新藥審批審評，防止“華麗轉身”。由于長期不當管制，很多藥品生產企業為了生存，沒有辦法就采取“老藥新變”，然后提高價格，重新入市。因此，要優化環境，嚴格新藥的審評審批，積極開展一致性評價。

另一方面，積極推進醫保支付制度改革，剎住臨床用藥的驅利性。集中精力推進深化基本醫療保險支付方式改革，針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。（文章轉載自《決策》雜志，原題目《從廉價藥斷供看醫藥改革的方向》）